Formulaire de référence du programme de dépistage de la rétinopathie diabétique Information sur le patient No d’assurance sociale No d’assurance sociale Nom Nom Adresse Adresse Ville Ville Code postal Code postal No de téléphone : (le jour ou cellulaire) No de téléphone : (le jour ou cellulaire) Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Date de naissance (AAAA-MM-JJ) 1. Cette personne est-elle en perte de vision ? Oui Non Diagnostic Diagnostic 2. Nom et emplacement de l’ophtalmologiste 2. Nom et emplacement de l’ophtalmologiste 3. Principal fournisseur de soins 3. Principal fournisseur de soins 4. Langue préférée de la personne Anglais Français Autre Enter other… Enter other… Rempli par : Nom Nom No de tél. No de tél. Organisme Organisme Date d’aiguillage (AAAA-MM-JJ) Date d’aiguillage (AAAA-MM-JJ) Soumettre
