Aiguillez un patient

Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller votre patient vers Réadaptation en déficience visuelle Canada pour qu’il obtienne du soutien relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez nous écrire à l’adresse Info@readapdv.ca​ si vous éprouvez de la difficulté à transmettre ce formulaire. Si vous le préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du formulaire d’aiguillage de professionnels de la santé (en format PDF) et nous le retourner par télécopieur au 1-844-268-7294.

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Professionnel des soins de la vue - Formulaire d'aiguillage

Section un : Renseignements sur le patient



















Section deux : Renseignements supplémentaires sur le patient



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Section trois : Raison(s) de l'aiguillage du patient
Incidence de la perte de vision sur la qualité de vie du patient (p. ex.sécurité, travail/études, vie quotidienne, autre) :





Section quatre : Examen des yeux




Section cinq : Renseignements sur la vision du patient (à remplir par le professionnel des soins de la vue)


AV de loin (meilleure correction).






AV de proche (meilleure correction).














Champ visuel





Cause principale de la perte de vision





Cause secondaire de la perte de vision








Section six : Consentement


Si le consentement est donné par un mandataire spécial, veuillez remplir ce qui suit:





Section sept : Renseignements sur le professionnel des soins oculaires













Informations de contact