Aiguillez un patient

Nous vous remercions d'avoir choisi de référer votre patient à Réadaptation en déficience visuelle Canada pour obtenir de l'aide relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient ; toutefois, seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires, Toutefois, seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. Remplissez le formulaire en ligne ci-dessous, ou téléchargez et remplissez un des deux formulaires PDF ci-dessous, puis envoyez-le par télécopieur au 1-844-268-7294.

Formulaire d'aiguillage de Professionals de la sante (PDF), version accessible et condensée

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Formulaire d'aiguillage de Professionals de la sante (PDF), version accessible

Il n’a jamais été aussi facile de soumettre un aiguillage. Pour simplifier votre expérience, nous avons créé un petit guide vidéo qui vous aidera à remplir le formulaire d’aiguillage destiné aux professionnels des soins de la vue. Découvrez à quel point il est rapide et facile de mettre vos patients en relation avec Réadaptation en déficience visuelle Canada : il suffit de suivre quelques étapes simples.

Notez que notre formulaire de recommandation en ligne est conçu pour être accessible et constitue le moyen le plus rapide de soumettre une recommandation.

Tout renseignement personnel ou médical recueilli par l'entremise de formulaires destinés aux médecins ou aux clients est conservé en toute sécurité et ne sera pas divulgué à des tiers, sauf si le consentement explicite a été accordé ou si la législation canadienne en matière de protection des renseignements personnels l'exige.

Pour entrer en contact avec le RDVC, veuillez soumettre une demande en ligne ou nous appeler au 844-887-8572.


Professionnel des soins de la vue - Formulaire d'aiguillage

Section un : Renseignements sur le patient




















Section deux : Renseignements supplémentaires sur le patient




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Section trois : Raison(s) de l'aiguillage du patient

Incidence de la perte de vision sur la qualité de vie du patient (p. ex.sécurité, travail/études, vie quotidienne, autre) :





Section quatre : Examen des yeux





Section cinq : Renseignements sur la vision du patient (à remplir par le professionnel des soins de la vue)



AV de loin (meilleure correction).






AV de proche (meilleure correction).














Champ visuel





Cause principale de la perte de vision





Cause secondaire de la perte de vision








Section six : Consentement



Si le consentement est donné par un mandataire spécial, veuillez remplir ce qui suit:





Section sept : Renseignements sur le professionnel des soins oculaires














Informations de contact