Aiguillez un patient

Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller votre patient vers Réadaptation en déficience visuelle Canada pour qu’il obtienne du soutien relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez nous écrire à l’adresse Info@readapdv.ca​ si vous éprouvez de la difficulté à transmettre ce formulaire. Si vous le préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du formulaire d’aiguillage de professionnels de la santé (en format PDF) et nous le retourner par télécopieur au 1-844-268-7294.

Informations sur le patient

Renseignements relatifs à la vision du patient

Vision de loin - acuité visuelle (avec meilleure correction)

Vision de près - acuité visuelle (avec meilleure correction)

Cause principale de la perte de vision

Cause secondaire de la perte de vision

Renseignements concernant le spécialiste qui recommande l’aiguillage

Je suis un:

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