Consultez-nous ou aiguillez un être cher vers nous

Avez-vous subi une perte de vision ayant un impact sur votre mobilité ou votre autonomie? Est-ce le cas d’un de vos proches? Si vous ou un membre de votre famille avez besoin de notre aide, quelques clics suffisent pour entrer en communication avec nous. Remplissez le formulaire ci-dessous au meilleur de vos connaissances et l’un de nos sympathiques orienteurs de clients  expérimentés communiquera avec vous dans un délai moyen de dix jours ou même plus rapidement si nous avons raison de penser que vous êtes en situation de crise.

Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, téléphonez-nous sans frais en composant le 1 844 887-8572.

Si vous préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du Formulaire de recommandation des Formulaire communautaire (PDF)​​​ et l'envoyer par télécopieur au 416-480-7700.​

 

Renseignements sur la personne

Date d'aiguillage (AAAA-MM-JJ)
Numéro de carte d'assurance-maladie de la personne
Adresse de la personne 1
Adresse de la personne 2
Ville de la personne
Province de la personne
Code postal de la personne
Numéro de téléphone de la personne (jour ou cellulaire)
Date de naissance de la personne (AAAA-MM-JJ)

1. Comment la perte de vision de la personne a-t-elle un impact sur sa qualité de vie?
Sécurité
Travail/Études
Vie quotidienne
Autre raison de l'aiguillage
Autre raison
2. Y a-t-il eu une visite chez l'ophtalmologue au cours de l'année dernière?
Diagnostique
Nom de l'ophtalmologue
3. La personne se trouve-t-elle actuellement dans un hôpital ou un établissement de réadaptation?
Si oui, cet aiguillage fait-il partie du plan de congé de l’hôpital?
4. Des informations d'évaluation supplémentaires accompagnent-elles cet aiguillage?
Rai HC/CHA
Évaluation des soins de santé
Autre
Autre raison
5. La langue préférée de la personne
Enter other…

Si le consentement a été donné par une personne autre que la personne aiguillée :

Nom de l'autre personne à contacter
Relation
Numéro de téléphone en journée

Information sur l'agence d'aiguillage

Aiguillage effectué par
Nom de la personne qui fait l’aiguillage
Organisation/Relation
Numéro de téléphone
Bureau du RDVC le plus proche du patient
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