Consultez-nous ou aiguillez un être cher vers nous

Avez-vous subi une perte de vision ayant un impact sur votre mobilité ou votre autonomie? Est-ce le cas d’un de vos proches? Si vous ou un membre de votre famille avez besoin de notre aide, quelques clics suffisent pour entrer en communication avec nous. Remplissez le formulaire ci-dessous au meilleur de vos connaissances et l’un de nos sympathiques orienteurs de clients  expérimentés communiquera avec vous dans un délai moyen de dix jours ou même plus rapidement si nous avons raison de penser que vous êtes en situation de crise.

Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, téléphonez-nous sans frais en composant le 1 844 887-8572.

Si vous préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du Formulaire de recommandation des Formulaire communautaire (PDF)​​​ et l'envoyer par télécopieur au 416-480-7700.​

Body

Professionnel de santé
- Formulaire d'aiguillage

Section un : Renseignements sur le patient

















Section deux : Renseignements supplémentaires sur le patient
 


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Section trois : Raison(s) de l'aiguillage du patient
Incidence de la perte de vision sur la qualité de vie du patient (p. ex.sécurité, travail/études, vie quotidienne, autre) :








Section quatre : Examen des yeux







Section cinq: Consentement


Si le consentement est donné par un mandataire spécial, veuillez remplir ce qui suit:





Section Six: Renseignements sur le professionnel des soins oculaires













Informations de contact