Consultez-nous ou aiguillez un être cher vers nous

Avez-vous subi une perte de vision ayant un impact sur votre mobilité ou votre autonomie? Est-ce le cas d’un de vos proches? Si vous ou un membre de votre famille avez besoin de notre aide, quelques clics suffisent pour entrer en communication avec nous. Remplissez le formulaire ci-dessous au meilleur de vos connaissances et l’un de nos sympathiques orienteurs de clients  expérimentés communiquera avec vous dans un délai moyen de dix jours ou même plus rapidement si nous avons raison de penser que vous êtes en situation de crise.

Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, téléphonez-nous sans frais en composant le 1 844 887-8572.

Si vous préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du Formulaire de recommandation des Formulaire communautaire (PDF)​​​ et l'envoyer par télécopieur au 416-480-7700.​

 

Renseignements sur la personne

1. Comment la perte de vision de la personne a-t-elle un impact sur sa qualité de vie?
2. Y a-t-il eu une visite chez l'ophtalmologue au cours de l'année dernière?
3. La personne se trouve-t-elle actuellement dans un hôpital ou un établissement de réadaptation?
Si oui, cet aiguillage fait-il partie du plan de congé de l’hôpital?
4. Des informations d'évaluation supplémentaires accompagnent-elles cet aiguillage?
5. La langue préférée de la personne
6. La personne a-t-elle été informée de cet aiguillage et a-t-elle donné son consentement?

Si le consentement a été donné par une personne autre que la personne aiguillée :

Information sur l'agence d'aiguillage

Aiguillage effectué par