Aiguillez un patient

Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller votre patient vers Réadaptation en déficience visuelle Canada pour qu’il obtienne du soutien relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez nous écrire à l’adresse Info@readapdv.ca​ si vous éprouvez de la difficulté à transmettre ce formulaire. Si vous le préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du formulaire d’aiguillage de professionnels de la santé (en format PDF) et nous le retourner par télécopieur au 1-844-268-7294.

Informations sur le patient

Date du dernier examen oculovisuel (AAAA-MM-JJ)
Date de naissance du patient (AAAA-MM-JJ)
Prénom du patient
Nom de famille du patient
Adresse du patient
Ville de résidence du patient
Province ou territoire du patient
Code postal du patient
Bureau d'RDVC le plus près du patient
Numéro de téléphone du patient
Numéro de la carte d'assurance-maladie provinciale du patient
Nom de la personne contact secondaire
Numéro de téléphone de la personne contact secondaire
Le patient a consenti à ce que ces renseignements soient transmis à RDVC.

Renseignements relatifs à la vision du patient

Vision de loin - acuité visuelle (avec meilleure correction)

OD (oeil droit)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre
OU (deux yeux)
Autre

Vision de près - acuité visuelle (avec meilleure correction)

OD (oeil droit)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre
OU (deux yeux)
Autre
Rx OD (oeil gauche)
Ajouter
Rx OS (oeil gauche)
Ajouter
Correction actuelle - OD (oeil gauche)
Ajouter
Correction actuelle - OS (oeil gauche)
Ajouter
Champ visuel
Décrire la perte de champ visuel - OD (œil droit) Champ visuel en degrés
Description de la perte de champ visuel
Décrire la perte de champ visuel - OS (œil gauche) Champ visuel en degrés
Description de la perte de champ visuel

Cause principale de la perte de vision

OD (oeil gauche)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre

Cause secondaire de la perte de vision

OD (oeil gauche)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre
Principal motif fonctionnel de l'aiguillage (p. ex. le patient a de la difficulté à lire les imprimés)
Autres maladies ou limitations (p. ex. arthrite, diabète)

Renseignements concernant le spécialiste qui recommande l’aiguillage

Je suis un:
Prénom
Nom de famille
Adresse de la clinique ou du bureau
Ville
Province ou territoire
Code postal
Numéro de permis de pratique du spécialiste
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur

*Prière de remplir tous les champs obligatoires avant de cliquer sur Soumettre.