Professionnels de la santé

Nous vous remercions d'avoir choisi de référer votre patient à Réadaptation en déficience visuelle Canada pour obtenir de l'aide relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient ; toutefois, seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires, Toutefois, seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. Remplissez le formulaire en ligne ci-dessous, ou téléchargez et remplissez un des deux formulaires PDF ci-dessous, puis envoyez-le par télécopieur au 1-844-268-7294.

Formulaire d'aiguillage de Professionals de la sante (PDF), version accessible et condensée

or

Formulaire d'aiguillage de Professionals de la sante (PDF), version accessible

Notez que notre formulaire de recommandation en ligne est conçu pour être accessible et constitue le moyen le plus rapide de soumettre une recommandation.

Pour entrer en contact avec le RDVC, veuillez soumettre une demande en ligne ou nous appeler au 844-887-8572.


Professionnel de santé
- Formulaire d'aiguillage

Section un : Renseignements sur le patient

















Section deux : Renseignements supplémentaires sur le patient
 


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Section trois : Raison(s) de l'aiguillage du patient
Incidence de la perte de vision sur la qualité de vie du patient (p. ex.sécurité, travail/études, vie quotidienne, autre) :








Section quatre : Examen des yeux







Section cinq: Consentement


Si le consentement est donné par un mandataire spécial, veuillez remplir ce qui suit:





Section Six: Renseignements sur le professionnel des soins oculaires













Informations de contact