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Health Care Professionals Referral Form

​​Thank you for choosing to refer your patient to Vision Loss Rehabilitation Ontario for assistance with their vision loss. Once we receive your submission, we will reach out to your patient to develop their rehabilitation plan. If you prefer, you can download and complete an accessible version of the Health Care P​​rofe​ssionals Referral Form (PDF)​​​ and send it by fax to 416-480-7700.​

 

We encourage you to complete all fields on this form in order​ for us to formulate the best possible plan for your patient. However, if you are unable to complete all fields, we can follow up with you to get further information.

Only those fields marked with an asterisk (*) are required. 

Please email us at info@vlrehab.ca​ should you have a problem submitting this form.

Informations sur le patient

Date du dernier examen oculovisuel (AAAA-MM-JJ)
Date de naissance du patient (AAAA-MM-JJ)
Prénom du patient
Nom de famille du patient
Adresse du patient
Ville de résidence du patient
Province ou territoire du patient
Code postal du patient
Bureau d'RDVC le plus près du patient
Numéro de téléphone du patient
Numéro de la carte d'assurance-maladie provinciale du patient
Nom de la personne contact secondaire
Numéro de téléphone de la personne contact secondaire
Le patient a consenti à ce que ces renseignements soient transmis à RDVC.

Renseignements relatifs à la vision du patient

Vision de loin - acuité visuelle (avec meilleure correction)

OD (oeil droit)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre
OU (deux yeux)
Autre

Vision de près - acuité visuelle (avec meilleure correction)

OD (oeil droit)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre
OU (deux yeux)
Autre
Rx OD (oeil gauche)
Ajouter
Rx OS (oeil gauche)
Ajouter
Correction actuelle - OD (oeil gauche)
Ajouter
Correction actuelle - OS (oeil gauche)
Ajouter
Champ visuel
Décrire la perte de champ visuel - OD (œil droit) Champ visuel en degrés
Description de la perte de champ visuel
Décrire la perte de champ visuel - OS (œil gauche) Champ visuel en degrés
Description de la perte de champ visuel

Cause principale de la perte de vision

OD (oeil gauche)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre

Cause secondaire de la perte de vision

OD (oeil gauche)
Autre
OS (oeil gauche)
Autre
Principal motif fonctionnel de l'aiguillage (p. ex. le patient a de la difficulté à lire les imprimés)
Autres maladies ou limitations (p. ex. arthrite, diabète)

Renseignements concernant le spécialiste qui recommande l’aiguillage

Je suis un:
Prénom
Nom de famille
Adresse de la clinique ou du bureau
Ville
Province ou territoire
Code postal
Numéro de permis de pratique du spécialiste
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur

*Prière de remplir tous les champs obligatoires avant de cliquer sur Soumettre.