Faire une recommandation

Vous ou l'un de vos proches subissez une perte de vision qui affecte votre mobilité ou votre indépendance ? Si c'est le cas, nous ne sommes qu'à quelques clics de vous. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour vous-même, un membre de votre famille, un employé ou un étudiant. Nos conseillers clientèle amicaux et expérimentés vous contacteront dans un délai moyen de 10 jours, voire plus tôt s'il s'agit d'une situation urgente. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour vous ou la personne que vous nous recommandez. Seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Remplir le formulaire en ligne ci-dessous, ou télécharger et remplir l'un des deux formulaires PDF ci-dessous, puis l'envoyer par télécopie au 1-844-268-7294. La demande doit être accompagnée d'une lettre d'accompagnement.

Formulaire d'orientation communautaire(PDF), version accessible et condensée

or

Formulaire d'orientation communautaire (PDF), version accessible

Notez que notre formulaire de recommandation en ligne est conçu pour être accessible et constitue le moyen le plus rapide de soumettre une recommandation.

Pour entrer en contact avec le RDVC, veuillez soumettre une demande en ligne ou nous appeler au 844-887-8572.


Formulaire d'aiguillage 
communautaire/autonome



Section un : Veuillez indiquer les renseignements concernant la personne aiguillée














Section deux : Renseignements personnels supplémentaires



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Section trois : Raison(s) de l'aiguillage 
Comment la perte de vision de la personne touche-t-elle sa qualité de vie (p.ex. sécurité, travail/études, vie quotidienne, autre?







Section quatre : Examen de la vue et renseignements supplémentaires





Section cinq : Consentement


Si vous êtes le mandataire spécial qui donne son consentement au nom de la personne aiguillée, veuillez remplir le formulaire suivant:




Section six : Renseignements sur l'organisme référent




Informations de contact