Aiguillez un client, un employé ou un étudiant

Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller quelqu’un vers Réadaptation en déficience visuelle Canada pour qu’il obtienne du soutien relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour cette personne. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez nous écrire par courriel à l’adresse info@vlrehab.ca si vous éprouvez de la difficulté à transmettre ce formulaire.

Si vous préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du Formulaire de recommandation des professionnels de la santé (PDF)​​​ et l'envoyer par télécopieur au 416-480-7700.​

Si vous préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du Formulaire de recommandation des Formulaire communautaire (PDF)​​​ et l'envoyer par télécopieur au 416-480-7700.​

Renseignements sur la personne

Date d'aiguillage (AAAA-MM-JJ)
Numéro de carte d'assurance-maladie de la personne
Adresse de la personne 1
Adresse de la personne 2
Ville de la personne
Province de la personne
Code postal de la personne
Numéro de téléphone de la personne (jour ou cellulaire)
Date de naissance de la personne (AAAA-MM-JJ)

1. Comment la perte de vision de la personne a-t-elle un impact sur sa qualité de vie?
Sécurité
Travail/Études
Vie quotidienne
Autre raison de l'aiguillage
Autre raison
2. Y a-t-il eu une visite chez l'ophtalmologue au cours de l'année dernière?
Diagnostique
Nom de l'ophtalmologue
3. La personne se trouve-t-elle actuellement dans un hôpital ou un établissement de réadaptation?
Si oui, cet aiguillage fait-il partie du plan de congé de l’hôpital?
4. Des informations d'évaluation supplémentaires accompagnent-elles cet aiguillage?
Rai HC/CHA
Évaluation des soins de santé
Autre
Autre raison
5. La langue préférée de la personne
Enter other…

Si le consentement a été donné par une personne autre que la personne aiguillée :

Nom de l'autre personne à contacter
Relation
Numéro de téléphone en journée

Information sur l'agence d'aiguillage

Aiguillage effectué par
Nom de la personne qui fait l’aiguillage
Organisation/Relation
Numéro de téléphone
Bureau du RDVC le plus proche du patient
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