Faire une recommandation

Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller quelqu’un vers Réadaptation en déficience visuelle Canada pour qu’il obtienne du soutien relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour cette personne. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez nous écrire par courriel à l’adresse info@vlrehab.ca si vous éprouvez de la difficulté à transmettre ce formulaire.

Si vous préférez, vous pouvez télécharger et remplir une version accessible du Formulaire de recommandation des Formulaire communautaire (PDF)​​​ et l'envoyer par télécopieur au 416-480-7700.​

Formulaire d'aiguillage 
communautaire/autonome



Section un : Veuillez indiquer les renseignements concernant la personne aiguillée














Section deux : Renseignements personnels supplémentaires



This is a multi select - Use Control + Select to choose multiple options










Section trois : Raison(s) de l'aiguillage 
Comment la perte de vision de la personne touche-t-elle sa qualité de vie (p.ex. sécurité, travail/études, vie quotidienne, autre?







Section quatre : Examen de la vue et renseignements supplémentaires





Section cinq : Consentement


Si vous êtes le mandataire spécial qui donne son consentement au nom de la personne aiguillée, veuillez remplir le formulaire suivant:




Section six : Renseignements sur l'organisme référent




Informations de contact