Faire une recommandation

Vous ou l'un de vos proches subissez une perte de vision qui affecte votre mobilité ou votre indépendance ? Si c'est le cas, nous ne sommes qu'à quelques clics de vous. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour vous-même, un membre de votre famille, un employé ou un étudiant. Nos conseillers clientèle amicaux et expérimentés vous contacteront dans un délai moyen de 10 jours, voire plus tôt s'il s'agit d'une situation urgente. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour vous ou la personne que vous nous recommandez. Seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Remplir le formulaire en ligne ci-dessous, ou télécharger et remplir l'un des deux formulaires PDF ci-dessous, puis l'envoyer par télécopie au 1-844-268-7294. La demande doit être accompagnée d'une lettre d'accompagnement.

Formulaire d'orientation communautaire(PDF), version accessible et condensée

or

Formulaire d'orientation communautaire (PDF), version accessible

Notez que notre formulaire de recommandation en ligne est conçu pour être accessible et constitue le moyen le plus rapide de soumettre une recommandation.

Tout renseignement personnel ou médical recueilli par l'entremise de formulaires destinés aux médecins ou aux clients est conservé en toute sécurité et ne sera pas divulgué à des tiers, sauf si le consentement explicite a été accordé ou si la législation canadienne en matière de protection des renseignements personnels l'exige.

Pour entrer en contact avec le RDVC, veuillez soumettre une demande en ligne ou nous appeler au 844-887-8572.

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